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ご契約者様名（ご依頼者様）例：建材　太郎
姓　名

フリガナ例：ケンザイ　タロウ
セイ　メイ

生年月日(dｨ｡n) （西暦）年　月日(dｨ｡n)

現住所(qiｨ｢ng)（送付先）例：101-8101
〒 -

例：千代田区神田神保町1-105

電話番号例：03-3296-3522
- -

FAX番号例：03-3296-3524
- -

日(dｨ｡n)中のご連絡先（携帯電話な(cｨｨ)ど）例：090-1234-5678
- -

メールアドレス
例：xxxxxxxxxx@co.jp

建築会社
例：旭化成建材株式会社

引渡予定日(dｨ｡n)（保険始期日(dｨ｡n)）例：2011年 4月 1日(dｨ｡n)
年　月日(dｨ｡n)

保険金額
（ご契約金額）建物例：2000万円
万円

家財例：有／1000万円
無　有　万円

保険期間（ご契約期間）例：5年
年

地震保険希望無　有（1年）　有（5年）

物件所(qiｨ｢ng)在地現住所(qiｨ｢ng)と同じ場合はこちらにチェックを入れてください
例：101-8101
〒 -

例：千代田区神田神保町1-105

延床面積例： 60.55m²
m²

建築年月（竣工年月）例： 2022年 10月
年月

建物の構造※建築確認申請書第四面に記載されています。柱木造　鉄骨造

外壁 ALC（パワーボード・ヘーベルライト等）
その他

屋根瓦・スレート葺
その他

建物の耐火基準（耐火基準とは） ※該当する場合のみ選択(zhｨ､n)してください。

耐火建築物

準耐火建築物

省令準耐火建築物

地震保険割引（地震保険の割引制度について） ※該当する場合のみ選択(zhｨ､n)してください。

建築年

免震建築物

耐震診断

耐震等級2級

耐震等級3級

オール電化住宅はい　いいえ

Web申込割引希望する　希望しな(cｨｨ)い

※お見積りは「標準プラン」と「スリムプラン」にて作成いたします。

補償内容その他ご質問な(cｨｨ)どは
ご記入ください

このサイトを何でお知りにな(cｨｨ)りましたか？※複数選択(zhｨ､n)可旭化成建材のカタログ・パンフレットを見て
旭化成建材・パワーボードのホームページを見て
旭化成建材ギャラリーを見て
情報サイト「All About」を見て
雑誌「月刊ハウジング」を見て
雑誌「住まいの設備を選ぶ本」を見て
保険代理店からの紹介
その他

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現住所(qiｨ｢ng)（送付先）	例：101-8101 〒 - 例：千代田区神田神保町1-105
電話番号	例：03-3296-3522 - -
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メールアドレス	例：xxxxxxxxxx@co.jp
建築会社	例：旭化成建材株式会社
引渡予定日(dｨ｡n)（保険始期日(dｨ｡n)）	例：2011年 4月 1日(dｨ｡n) 年　月日(dｨ｡n)
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物件所(qiｨ｢ng)在地	現住所(qiｨ｢ng)と同じ場合はこちらにチェックを入れてください例：101-8101 〒 - 例：千代田区神田神保町1-105
延床面積	例： 60.55m² m²
建築年月（竣工年月）	例： 2022年 10月年月
建物の構造※建築確認申請書第四面に記載されています。	柱	木造　鉄骨造
外壁	ALC（パワーボード・ヘーベルライト等）その他
屋根	瓦・スレート葺その他
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